Quoi de neuf dans la prise en charge des commotions cérébrales?

Mise à jour des lignes directrices sur la prise en charge des commotions cérébrales

 

Tous les quatre ans depuis 2001, le Concussion in Sport Group, un groupe de chercheurs, de cliniciens et d’experts dans le domaine des commotions cérébrales, se réunit pour examiner les données les plus récentes et élaborer ce que l’on appelle une déclaration de consensus sur la gestion des commotions cérébrales. Cette déclaration, généralement connue sous le nom de lignes directrices de consensus, constitue la base et le cadre de la gestion des commotions cérébrales fondée sur des données probantes. Dans cet article, nous examinerons la dernière ligne directrice de consensus sur les commotions cérébrales, publiée à la suite de la conférence de consensus 2022 du groupe sur les commotions cérébrales dans le sport à Amsterdam, en nous concentrant sur les nouveautés de cette année par rapport à la dernière ligne directrice de 2017. À noter que la ligne directrice en question à été publiée en Anglais, la traduction des citations de l’article est la nôtre.

Qu’est-ce qu’une déclaration de consensus ?

 

En principe, après avoir examiné toutes les données pertinentes, un groupe d’experts est désigné par le comité d’organisation pour examiner les données et formuler des recommandations sur leur mise en œuvre. Si vous souhaitez en savoir plus sur le processus de consensus, vous pouvez consulter l’article.

En bref, à l’issue de ce processus complexe, un article est rédigé, révisé et finalement publié, nous donnant les lignes directrices que nous pouvons mettre en œuvre dans notre pratique clinique quotidienne. Pourquoi est-ce si précieux ? Lorsque nous utilisons les lignes directrices d’un consensus d’experts pour guider notre pratique clinique, nous savons que nos clients reçoivent les meilleurs soins possibles, selon les preuves établies. Cela signifie que la gestion des commotions cérébrales est à la fois sûre et efficace, ce qui se traduit par de meilleurs résultats et un rétablissement plus rapide et plus complet.

LES « R »s DE LA COMMOTION CÉRÉBRALE LIÉE AU SPORT

RECONNAÎTRE : DÉFINITION DE LA COMMOTION CÉRÉBRALE LIÉE AU SPORT

 

Les lignes directrices publiées en 2016, largement connues sous le nom de lignes directrices de Berlin, décrivent la commotion cérébrale comme suit :

 

« La CRS peut entraîner des changements neuropathologiques, mais les signes et symptômes cliniques aigus reflètent largement une perturbation fonctionnelle plutôt qu’une lésion structurelle et, en tant que telle, aucune anomalie n’est observée dans les études de neuro-imagerie structurelle standard. »

 

Les lignes directrices d’Amsterdam publiées en 2023 (celles que nous examinons aujourd’hui !) indiquent ce qui suit :

 

« La commotion cérébrale liée au sport est une lésion cérébrale traumatique causée par un coup direct à la tête, au cou ou au corps, qui transmet une force impulsive au cerveau, ce qui se produit dans les sports et les activités liées à l’exercice. Cela déclenche une cascade de neurotransmetteurs et de métabolisme, avec une possible lésion axonale, une modification du flux sanguin et une inflammation affectant le cerveau. Les symptômes et les signes peuvent apparaître immédiatement ou évoluer en quelques minutes ou quelques heures. Ils disparaissent généralement en quelques jours, mais peuvent être prolongés.

Aucune anomalie n’est observée lors des études de neuro-imagerie structurelle standard (tomodensitométrie ou imagerie par résonance magnétique, images pondérées en T1 et T2), mais dans le cadre de la recherche, des anomalies peuvent être observées lors des études d’imagerie fonctionnelle, du flux sanguin ou du métabolisme. Les commotions cérébrales liées au sport entraînent une série de symptômes et de signes cliniques qui peuvent ou non impliquer une perte de conscience. Les symptômes et signes cliniques de la commotion cérébrale ne s’expliquent pas uniquement par la consommation de drogues, d’alcool ou de médicaments, par d’autres lésions (telles que des lésions cervicales, un dysfonctionnement vestibulaire périphérique) ou par d’autres comorbidités (telles que des facteurs psychologiques ou des affections médicales coexistantes), mais peuvent être concomitants. »

Quelles sont les nouveautés des lignes directrices actualisées sur les commotions cérébrales ? La mention du fait que si aucune anomalie n’est observée lors de la neuro-imagerie standard (CT, IRM), des techniques d’imagerie plus avancées peuvent révéler des changements dans le cerveau. C’est énorme ! Cette déclaration de consensus reconnaît ce que nous soupçonnons tous depuis des années : une commotion cérébrale endommage effectivement le cerveau et provoque une véritable lésion des tissus cérébraux. La plupart des personnes victimes d’une commotion cérébrale qui se rendent au cabinet de leur médecin ou aux urgences peuvent subir un scanner, qui ne révélera que des lésions cérébrales plus graves. Grâce aux outils plus sophistiqués dont nous disposons dans le monde de la recherche, nous pouvons désormais VOIR que les commotions cérébrales provoquent des changements dans le cerveau ! Qu’est-ce que cela signifie pour l’avenir ? Nous pourrons peut-être un jour diagnostiquer les commotions cérébrales à l’aide de l’imagerie objective et surveiller la guérison.

Réduire : prévention des commotions cérébrales

 

La prévention devrait être au premier plan du plan de gestion des commotions cérébrales de toute équipe ou organisation. Voici les dernières recommandations concernant la prévention des commotions cérébrales, basées sur les dernières recherches disponibles :

• « L’utilisation de protège-dents devrait être encouragée dans le hockey sur glace chez les enfants et les adolescents.”

Au cours des dernières années, de plus en plus d’éléments sont venus étayer certaines initiatives visant à réduire l’incidence des commotions cérébrales. L’une de ces initiatives est l’utilisation de protège-dents. Les lignes directrices de cette année soutiennent fermement l’utilisation du protège-dents, car la recherche a montré une diminution massive de 28 % des commotions cérébrales chez les jeunes impliqués dans cette étude ! Bien que nous ne puissions pas être sûrs que le port du protège-dents réduise le nombre de commotions dans d’autres sports, je pense que nous pouvons affirmer sans risque que le port du protège-dents devrait être encouragé dans tous les sports de contact.

• « Une politique interdisant les mises en échec devrait être soutenue pour tous les enfants et la plupart des niveaux de hockey sur glace pour adolescents.

• Les stratégies limitant les pratiques de contact dans le football américain devraient inspirer les politiques et les recommandations correspondantes pour tous les niveaux. »¹

Ces dernières années, plusieurs études ont montré qu’une augmentation de l’incidence des chocs à la tête est associée à une augmentation de l’incidence des commotions cérébrales, et qu’il faut limiter les chocs à la tête lors des entraînements et des matchs de hockey et de football américain. Il s’agit d’une recommandation de bon sens : si nous limitons les possibilités de chocs à la tête, nous limiterons également les risques de commotions cérébrales. Moins d’impacts = moins de commotions !

• « Des programmes d’échauffement NMT [entraînement neuromusculaire] sont recommandés, sur la base des recherches menées dans le domaine du rugby, et des recherches supplémentaires sont nécessaires pour les athlètes féminines et dans d’autres sports d’équipe, en ciblant spécifiquement les composantes de l’exercice visant à réduire les taux de commotion cérébrale »¹.

Qu’est-ce que l’entraînement neuromusculaire ? Il s’agit d’un ensemble d’exercices ciblant la force, l’équilibre et l’agilité qui peuvent être effectués dans le cadre de l’échauffement d’avant-match d’une équipe. Il s’agit de sauts sur une jambe, de carioca, de courses en navette, de curls nordiques, de planchettes et d’exercices spécifiques au sport qui stimulent le cerveau et les muscles afin de préparer l’athlète à jouer.

Ce point est important car nous disposons enfin d’une recommandation sur ce que les athlètes eux-mêmes peuvent faire pour prévenir les commotions cérébrales, ce qui leur permet de prendre le contrôle ! Dans le passé, nombre de nos recommandations en matière de prévention se situaient à un niveau macro, ciblant les changements de règles ou le volume global d’entraînement. Aujourd’hui, nous disposons enfin d’un outil qui cible l’athlète lui-même !

Vous cherchez plus d’informations sur la formation NMT ou des exemples de plans d’échauffement appropriés pour différents sports ? Consultez ce site internet de l’Université de Calgary pour des plans d’échauffement spécifiques au sport.

Des changements importants ont été suggérés dans l’évaluation sur le terrain et en dehors du terrain des athlètes ayant subi des commotions cérébrales. Premièrement, il faut retirer du jeu TOUT athlète qui présente des signes possibles de commotion cérébrale :

« Les signes qui justifient un retrait immédiat du terrain comprennent une perte de conscience réelle ou suspectée, des convulsions, une posture tonique, une ataxie, un mauvais équilibre, une confusion, des changements de comportement et une amnésie.21 Les joueurs présentant ces signes ne doivent pas retourner au match ou à l’entraînement ce jour-là, à moins d’être évalués de manière aiguë par un professionnel de la santé expérimenté avec une évaluation multimodale (comme indiqué ci-dessous) qui détermine que le signe n’est pas lié à une commotion cérébrale (par exemple, le joueur a subi une blessure musculo-squelettique et n’est donc pas capable de s’équilibrer). »

L’identification et le retrait du jeu sont primordiaux ! Les athlètes souffrant d’une possible commotion cérébrale doivent être immédiatement retirés du jeu et examinés par un professionnel de la santé compétent.

Afin d’évaluer correctement l’athlète, nous avons mis à jour l’outil SCAT5, nous avons maintenant le SCAT6 ! Cet outil est maintenant reconnu comme étant optimal pour une utilisation jusqu’à 72 heures après la commotion cérébrale, mais peut être utilisé jusqu’à 7 jours. Vous pouvez trouver l’outil ici. Quels sont les changements apportés au SCAT6 ? Des listes de mots et de chiffres plus longues, des tâches d’équilibre plus complexes. En fait, il s’agit d’une évaluation plus complexe et multimodale.

Que pouvons-nous utiliser si l’athlète se présente à nous plus de 7 jours après la commotion cérébrale ? La conférence d’Amsterdam a également créé le SCOAT6 (version adulte et version enfant) pour une utilisation au-delà de 7 jours après la blessure. Vous pouvez également le trouver ici.Si vous travaillez avec des personnes ayant subi une commotion cérébrale, cet outil vous aidera à effectuer une évaluation complète de vos clients, y compris un double dépistage et un dépistage cognitif.

Réévaluation

 

Comme mentionné ci-dessus, le SCAT6 est approprié pour l’évaluation de la commotion sur le terrain, ainsi que pour l’évaluation jusqu’à 72 heures après la blessure. L’un des outils les plus utiles, à mon avis, que la conférence d’Amsterdam nous ait donné est le SCOAT6, un outil d’évaluation des commotions cérébrales dédié et complet à utiliser dans un environnement de BUREAU. Cet outil est adapté à l’évaluation des commotions cérébrales survenues il y a au moins 7 jours. Outre le rapport subjectif et les antécédents de la commotion, il comprend des évaluations de l’équilibre, de la cognition, de la double tâche, de la mobilité de la colonne cervicale et un bref examen vestibulaire et oculomoteur. En gros, tous les éléments qu’il faudrait évaluer lors d’une première visite.

 

Le SCOAT6 sera un outil très utile pour identifier les systèmes qui nécessitent une évaluation plus approfondie et ceux qui peuvent faire l’objet d’un traitement ciblé. Si un client obtient un score faible au dépistage cognitif, il peut être nécessaire de l’orienter vers un service de neuropsychologie. Difficultés avec le dépistage des troubles de l’équilibre et des troubles vestibulaires ? Un traitement avec un physiothérapeute vestibulaire compétent pourrait être indiqué. Maux de tête, mobilité limitée du cou et tension des muscles cervicaux ? Une évaluation biomécanique complète du cou peut être justifiée.

 

Si vous êtes thérapeute et que vous traitez des patients souffrant de commotions cérébrales en dehors du terrain, connaissez le SCOAT6 ! Vous pouvez le trouver ici.

Repos et exercice

 

Il y a 20 ans, lorsque les premières lignes directrices sur les soins des commotions cérébrales ont été publiées, il était recommandé de se reposer jusqu’à ce que les symptômes disparaissent. Cette recommandation n’avait pas de sens à l’époque et n’en a pas non plus aujourd’hui, mais pour une raison ou une autre, le mythe selon lequel le repos est la meilleure solution a perduré. Au fil des ans, nous avons constaté que, dans chaque publication successive, le temps de repos recommandé après une commotion cérébrale a été réduit et que la recommandation d’une activité précoce a augmenté. Je suis RAVI d’annoncer qu’avec ce dernier guide, les recommandations concernant les périodes de repos appropriées et la reprise rapide de l’activité physique sont CLAIRES. Les voici :

 

« Les meilleures données disponibles montrent que la recommandation d’un repos strict jusqu’à la résolution complète des symptômes liés à la commotion n’est pas bénéfique à la suite d’une CRS. Un repos relatif (pas strict), qui comprend des activités de la vie quotidienne et une réduction du temps passé devant un écran, est indiqué immédiatement et jusqu’aux deux premiers jours suivant la blessure.

Les individus peuvent reprendre une activité physique (AP) d’intensité légère, telle que la marche qui ne fait qu’exacerber légèrement les symptômes, au cours des premières 24-48 heures suivant une commotion cérébrale. »

Au cas où cela n’aurait pas été assez clair :

 

« Les cliniciens sont encouragés à recommander un retour rapide (après 24-48 heures) à l’activité physique telle qu’elle est tolérée (par exemple, la marche ou le vélo stationnaire tout en évitant le risque de contact, de collision ou de chute).30

Les meilleures données sur l’effort cognitif montrent qu’une réduction de l’utilisation de l’écran dans les 48 heures suivant la blessure est justifiée, mais qu’elle n’est pas forcément efficace au-delà.

Au cas où cela n’aurait pas été assez clair, voici ces recommandations résumées en langage clair :

• LE REPOS STRICT N’EST PAS BÉNÉFIQUE APRÈS UNE COMMOTION CÉRÉBRALE !
• Le repos relatif, c’est-à-dire le fait de se reposer, d’effectuer des tâches ménagères et de réduire le temps passé devant un écran pendant 48 heures, EST BÉNÉFIQUE.
• Le repos au-delà de 48 heures N’EST PAS BÉNÉFIQUE
• Les prestataires de soins de santé devraient recommander la reprise rapide d’une activité physique légère si elle est tolérée (exacerbation des symptômes <2/10) 48 heures après la commotion cérébrale.

 

Nous n’allons pas nous plonger dans la littérature qui soutient ces recommandations, mais croyez-moi et le groupe de consensus quand nous disons qu’elle existe et qu’il s’agit de recommandations basées sur littéralement des ANNÉES de recherche scientifique.

 

Mon expérience clinique le confirme également. Les clients avec lesquels j’ai travaillé et qui ont respecté un repos strict après une commotion cérébrale ont tendance à avoir des parcours de rééducation très difficiles et à avoir du mal à recommencer à être actifs. Les clients avec lesquels je travaille qui ont été encouragés à être actifs tôt ou qui ont ignoré les conseils de repos sont ceux qui ont eu les meilleurs résultats après une blessure.

 

Je n’oublierai jamais le cas d’un jeune homme souffrant d’une commotion cérébrale relativement simple, à qui son médecin de famille avait demandé de cesser toute activité scolaire, physique et sociale et de se reposer jusqu’à ce qu’il se sente mieux. Il est venu me voir après 8 semaines de repos ! Sa rééducation a duré des mois et le retour à la vie après une telle période de repos a été un véritable défi. Je me suis donné pour mission de veiller à ce qu’aucune autre personne ne reçoive les mêmes recommandations !

 

Référer

 

« Lorsque l’environnement clinique le permet, l’orientation vers des cliniciens spécialisés dans la gestion des commotions cérébrales doit être envisagée pour le traitement ciblé des symptômes persistants.37 Cela peut inclure la gestion des symptômes cervicogéniques, des migraines et des céphalées, des difficultés cognitives et psychologiques, des troubles de l’équilibre, des signes vestibulaires et des manifestations oculomotrices. « 

 

La commotion cérébrale n’est pas une blessure simple à gérer. Il est essentiel d’orienter le patient vers des professionnels possédant les compétences nécessaires pour évaluer et traiter tous les signes et symptômes qui accompagnent une commotion cérébrale. Il est préférable d’adopter une approche collective, car il est impossible qu’une seule personne puisse gérer tous ces symptômes.Notre équipe multidisciplinaire à PhysioAvantex Ville Mont-Royal peut prendre en charge les cas de commotions cérébrales simples et complexes, ainsi que tous les symptômes énumérés ci-dessus et bien d’autres encore.

 

Ce qui est intéressant dans ces lignes directrices, c’est que nous pouvons enfin caractériser les symptômes persistants comme des symptômes qui durent plus de 4 semaines après la blessure. Nous pouvons également reconnaître que la récupération normale après une commotion cérébrale peut durer jusqu’à 4 semaines après la blessure. Les versions précédentes des lignes directrices sur la prise en charge des commotions cérébrales indiquent que la récupération normale était de 7 à 10 jours ; ce délai est désormais porté à 4 semaines.

RéADAPTATION

 

« Si les vertiges, les douleurs cervicales et/ou les maux de tête persistent pendant plus de 10 jours, une rééducation cervico-vestibulaire est recommandée. 38 Si les symptômes persistent au-delà de 4 semaines chez les enfants et les adolescents, une rééducation active et des soins en collaboration peuvent être bénéfiques. Pour les enfants, les adolescents et les adultes souffrant de vertiges et de problèmes d’équilibre, la rééducation vestibulaire ou la rééducation cervico-vestibulaire peut être bénéfique. L’inclusion d’exercices aérobiques avec seuil de tolérance (comme indiqué ci-dessus) en association avec d’autres traitements doit être envisagée. En cas de réapparition des symptômes lors de la progression des stratégies de retour à l’apprentissage ou de retour au sport, une réévaluation et une orientation vers une rééducation peuvent s’avérer bénéfiques pour faciliter le rétablissement ».

 

Quand faut-il commencer la rééducation après une commotion cérébrale ? 10 jours ! Cela signifie que si une personne ayant subi une commotion cérébrale souffre toujours de maux de tête ou de douleurs cervicales après 10 jours, elle doit être orientée vers un programme de rééducation immédiatement.

 

Pour les personnes souffrant de troubles de l’équilibre ou de vertiges après une commotion cérébrale, le traitement de la nuque et la rééducation vestibulaire peuvent être utiles. L’exercice aérobique au seuil des symptômes peut également être inclus. Qu’est-ce que cela signifie ? Une approche multimodale est la meilleure solution pour la rééducation après une commotion cérébrale. Une équipe composée de thérapeutes spécialisés dans la rééducation cervicale, la rééducation vestibulaire et la thérapie par l’exercice est nécessaire pour une rééducation et un rétablissement optimal après une commotion cérébrale !

 

Récupérer

 

La façon de déterminer la récupération après une commotion cérébrale a toujours été un défi. Faut-il se concentrer sur les symptômes ? La capacité fonctionnelle ? La tolérance à l’exercice aérobie ? La progression réussie dans les protocoles de retour au sport, de retour à l’apprentissage et de retour au travail? L’amélioration des tests et des mesures en clinique?

 

Les nouvelles lignes directrices recommandent en fait une combinaison de tous ces éléments :

 

« Nous recommandons donc que l’évaluation clinique et la recherche future incluent trois composantes dans la détermination de la guérison :

Évaluation des rapports sur les symptômes (y compris la résolution des symptômes liés à la commotion cérébrale au repos, lors d’activités cognitives et après un effort physique).

Autres résultats pertinents pour les symptômes actuels ou une question de recherche spécifique (par exemple, réponse à l’effort physique, maux de tête post-traumatiques, équilibre debout, équilibre dynamique, fonction du réflexe vestibulo-oculaire (RVO), fonction oculomotrice (FOM), reproduction des symptômes avec les tests RVO et FOM (par exemple, VOMS), cognition, double tâche).

Mesures du retour à l’activité telles que RTL et RTS « 

 

Une progression réussie de ces mesures, combinée à l’avis clinique de l’équipe d’experts, est ce qui devrait être utilisé pour évaluer la guérison.

 

En ce qui concerne l’utilisation de biomarqueurs d’imagerie et de fluides avancés pour évaluer la récupération, les lignes directrices reconnaissent qu’ils sont appropriés dans un contexte de recherche, mais qu’ils ne sont pas encore validés ou réalistes pour une utilisation dans un contexte clinique.

 

Retour à l’apprentissage/Retour au sport

 

Une discussion sur les preuves actuelles concernant les stratégies de retour à l’apprentissage et de retour au sport pourrait faire l’objet d’un livre entier ! Pour les besoins de cet article, nous allons brièvement passer en revue et discuter les points clés soulevés dans les lignes directrices d’Amsterdam.

 

« La revue systématique a révélé que la grande majorité des athlètes (93%) de tous âges bénéficient d’une RLT complète sans soutien académique supplémentaire après 10 jours.41 […} Afin de minimiser les perturbations académiques et sociales pendant la stratégie de RLT, les professionnels de la santé doivent éviter de recommander un repos et un isolement complets, même pendant les 24 à 48 premières heures, et recommande plutôt une période de repos relatif. Un retour rapide aux activités de la vie quotidienne doit être encouragé à condition que les symptômes ne soient que légèrement et brièvement augmentés (c’est-à-dire une augmentation maximale de 2 points sur une échelle de 0 à 10 points pendant moins d’une heure). En consultation avec les éducateurs et en tenant compte des déterminants sociaux de la santé, certains étudiants peuvent se voir proposer un soutien scolaire pour favoriser le retour aux activités de la vie quotidienne.”

 

Encore une fois, pour les personnes au fond : « Les professionnels de la santé doivent éviter de recommander le repos complet et l’isolement, même pendant les 24 à 48 premières heures, et recommander plutôt une période de repos relatif. Le retour rapide aux activités de la vie quotidienne doit être encouragé ».  Encore une fois, les prestataires de soins de santé ne devraient PAS recommander le repos complet. PAS DE COCON ! Il n’y a aucune excuse pour recommander le repos complet alors que l’on SAIT qu’il est nocif.

 

Ce qui est également intéressant, c’est que la grande majorité des athlètes sont en mesure de retourner à l’école comme d’habitude après environ 10 jours. Ceux d’entre nous qui travaillent avec des athlètes ayant subi une commotion cérébrale peuvent avoir l’impression que personne ne reprend l’apprentissage aussi rapidement, mais en réalité, moins de 10 % des athlètes ont encore besoin d’un soutien scolaire après 10 jours. N’oublions pas non plus que le retour à l’apprentissage et le retour au sport ne suivent pas toujours le même calendrier et que le retour à la pleine capacité académique ne signifie PAS qu’un athlète est prêt à reprendre le sport.

 

Pour les athlètes qui ont besoin d’un soutien scolaire pour réussir leur retour à l’école, les lignes directrices recommandent des modifications telles que l’assiduité modifiée (retour progressif à l’école), des tâches modifiées, du temps supplémentaire pour les tests, des absences excusées de la salle de sport, etc.

 

Voici la stratégie générale de soutien au retour à l’école recommandée par les lignes directrices. Comment la modifier pour l’adapter à votre situation ?

Cela m’amène à notre prochaine série de recommandations, et à celles qui sont souvent considérées comme les plus importantes : le retour au sport !

 

Étonnamment, il n’y a pas grand-chose de différent dans notre stratégie de retour au sport, mais il y a quelques différences clés depuis 2017.

 

Tout d’abord, voici la stratégie complète de retour au sport :

 

Comme en 2017, il est recommandé aux athlètes de suivre la stratégie RTS de manière progressive, sans sauter d’étapes. Chaque étape devrait durer au moins 24 heures. Ce qui est nouveau, c’est la division de l’étape 2 en 2a (55% de la fréquence cardiaque maximale) et 2b (70% de la FC maximale). Cette nouvelle recommandation quantifie clairement le niveau d’intensité qu’un athlète doit pouvoir tolérer avant de passer à l’étape 3 – exercices individuels spécifiques au sport.

 

Ce qui est nouveau dans l’étape 3, c’est que nous reconnaissons que cette étape doit être réalisée individuellement, en dehors de l’environnement de l’équipe. Cette mesure vise vraisemblablement à protéger davantage l’athlète contre tout risque d’impact ou de collision. Ce qui est également nouveau dans cette étape, c’est que l’autorisation médicale doit être obtenue avant d’entamer l’étape 3 s’il y a un risque de choc à la tête. Ainsi, si votre athlète pratique un sport individuel susceptible d’entraîner des chutes sur une surface dure ou des chocs à la tête (je pense notamment au hockey et au ski), le médecin de l’équipe doit autoriser l’athlète à entamer cette étape.

 

Une fois que l’athlète a franchi l’étape 3, le reste de la progression du RTS peut être réalisé. Il est important de noter que les lignes directrices ne considèrent pas l’étape 3 comme franchie avec succès tant qu’il n’y a pas « disparition des symptômes, des anomalies des fonctions cognitives et de tout autre résultat clinique lié à la commotion actuelle, y compris avec et après un effort physique. » Qu’est-ce que cela signifie ? Un athlète ne doit pas passer à l’étape 4 s’il présente encore des symptômes, s’il n’a pas complètement repris l’école ou le travail, ou s’il présente encore des déficits cognitifs ou autres. Cela signifie que les étapes 4 à 6 sont les DERNIÈRES étapes du processus de réhabilitation et de rétablissement.

 

Reconsidérer – Effets secondaires potentiels à long terme

 

Les effets secondaires potentiels à long terme des commotions cérébrales et des traumatismes crâniens répétés suscitent de plus en plus d’inquiétudes. Le groupe de consensus a examiné les articles relatifs au risque accru de troubles mentaux, de déficiences cognitives et de maladies neurologiques chez les anciens athlètes. Voici un résumé de leurs conclusions :

 

Santé mentale

 

Les articles examinés n’ont pas montré d’augmentation des troubles de la santé mentale (dépression, suicidalité ou hospitalisation psychiatrique). Bien que ce résultat soit loin de couvrir l’ensemble des effets possibles sur la santé mentale, il est encourageant de constater qu’aucune augmentation n’a été observée pour les résultats mesurés.

 

Troubles cognitifs, troubles neurologiques, maladies neurodégénératives

 

Si les effets sur la santé mentale ne se sont pas révélés plus importants dans les populations sportives étudiées, la situation est différente lorsqu’on examine les athlètes professionnels et les maladies neurodégénératives. Des études portant sur d’anciens athlètes professionnels de football et de soccer ont en effet révélé une augmentation de la mortalité due à la démence et à la sclérose latérale amyotrophique (SLA), une maladie dégénérative rare mais dévastatrice. Ces informations nous amènent à nous poser plusieurs questions : Les athlètes amateurs courent-ils le même risque de développer des pathologies ? Quel est le seuil d’exposition à un choc à la tête qui entraîne un risque accru de démence ou de SLA ? À quel moment de la carrière d’un athlète doit-on s’inquiéter du volume ou de la gravité des commotions cérébrales ou des impacts subconcussifs ? Il est urgent de poursuivre les recherches sur ces questions !

Encéphalopathie traumatique chronique – modification neuropathologique

 

« Il est raisonnable de considérer qu’une exposition importante à des chocs répétitifs à la tête, tels que ceux subis par certains athlètes professionnels, est potentiellement associée au développement de la neuropathologie spécifique décrite comme la ETC ».

 

L’encéphalopathie traumatique chronique est un sujet brûlant dans le monde du sport et même dans les médias depuis quelques années. Les lignes directrices actuelles indiquent que la prévalence de l’encéphalopathie traumatique chronique dans la population générale est inconnue, mais qu’elle est un peu plus élevée dans les banques de cerveaux des athlètes professionnels. Il est donc raisonnable d’en déduire que des chocs répétés à la tête peuvent en effet conduire à l’ETC, mais des recherches supplémentaires sont nécessaires !

Départ à la retraite

 

Les questions relatives au moment de la retraite sont inévitablement soulevées lorsque l’on travaille avec des athlètes ayant subi une commotion cérébrale. Une longue convalescence suffit-elle pour recommander la retraite sportive ? Combien de commotions sont acceptables et sans danger pour la santé cérébrale à long terme d’un athlète ? Après combien de commotions ou de jours de récupération totale faut-il recommander la retraite ?

 

Voici les recommandations :

 

« La discussion doit fournir aux athlètes les preuves scientifiques et les incertitudes liées à leur état de santé, mises en balance avec les bénéfices de la participation au sport. Elle doit tenir compte des préférences de l’athlète et de sa tolérance au risque, ainsi que de sa préparation psychologique à prendre une décision éclairée […] Étant donné les effets positifs de l’exercice sur la santé, il faut veiller à ne pas restreindre toute l’activité physique. Tous les athlètes qui finissent par se retirer des sports de contact ou de collision devraient être encouragés à poursuivre une AP sans contact ou à faible contact et à se faire expliquer les avantages de l’exercice pour la santé. »

 

Qu’est-ce que cela signifie pour nous, les cliniciens qui doivent répondre à ces questions de la part de nos athlètes au quotidien ? Tout d’abord, la décision ne doit pas être prise à la légère ou de manière irréfléchie, et doit résulter d’une discussion entre l’athlète, l’équipe traitante et, dans le cas d’un enfant, les parents de l’athlète.

 

Il n’y a pas de nombre fixe de commotions cérébrales qui soit sans danger, il n’y a pas moyen de dire qu’après un nombre « X » de commotions cérébrales, un athlète doit se retirer du jeu. La décision doit tenir compte de l’ensemble du tableau clinique, des déficits résiduels éventuels et de la tolérance au risque de l’athlète. La discussion sur la retraite peut être très différente selon qu’il s’agit d’un joueur de hockey amateur ou d’un athlète de niveau professionnel, ou encore d’un boxeur ou d’un joueur de volley-ball. Les risques et les avantages potentiels doivent être évalués, et ils sont spécifiques à la situation de chaque athlète.

 

Raffiner

 

Bien que les lignes directrices d’Amsterdam soient longues et plutôt complètes, elles ne couvrent pas tous les aspects du sport. Le groupe de consensus a reconnu que plusieurs autres sujets devraient être inclus afin de donner une vue d’ensemble plus complète de la gestion des commotions cérébrales. Le groupe recommande d’inclure les sujets suivants dans les futures lignes directrices :

 

Parasport

 

« Plus significativement, (1) les individus peuvent bénéficier d’un test de base étant donné la nature variable de leur handicap et la possibilité de présenter des signes/symptômes atypiques de commotion cérébrale, (2) les individus ayant des antécédents de lésions du système nerveux central (par exemple, paralysie cérébrale, accident vasculaire cérébral) peuvent avoir besoin d’une période de repos initial prolongée, (3) les tests de dépistage des symptômes de commotion cérébrale par le biais de la récupération peuvent nécessiter des modifications telles que l’utilisation de l’ergométrie du bras au lieu d’un tapis roulant ou d’un vélo stationnaire et (4) les protocoles RTS doivent être adaptés et inclure l’utilisation de l’équipement d’adaptation personnel de l’individu et, pour les participants concernés ayant une déficience visuelle, le partenariat avec leur guide. « 

 

Il s’agit d’une différence importante par rapport à ce qui est recommandé pour les athlètes valides. Les tests de référence chez les para-athlètes peuvent nous donner une image claire de l’état de l’athlète avant la blessure, afin que nous puissions mieux comparer leur tableau clinique après la blessure. Il est également intéressant de noter que les athlètes connus pour avoir déjà subi des lésions du SNC peuvent avoir besoin de plus de repos. Jusqu’à quel point ? Là encore, des recherches supplémentaires sont nécessaires. En outre, les protocoles de retour au jeu doivent être adaptés à la réalité de l’athlète et incorporer les adaptations, les aides à la mobilité ou les guides dont il a besoin.

 

Autres sujets

 

Le comité a également recommandé de poursuivre les recherches dans les domaines de la pédiatrie. Il a également recommandé, pour renforcer les recommandations du groupe de consensus, de mettre davantage l’accent sur la voix des athlètes, sur l’équité, la diversité et l’inclusion, sur l’inclusion des différentes voix des parties prenantes et sur les modifications du processus de consensus. Les efforts déployés pour accroître la transparence en déclarant les conflits d’intérêts avant le début du processus de consensus ont également été clairement soulignés. Il s’agit d’une mesure très positive à la lumière de la récente controverse entourant un auteur principal des versions antérieures de la ligne directrice.

Conclusion

 

Après tout cela, quels sont les principaux points à retenir de la ligne directrice de consensus du groupe 2023 sur les commotions cérébrales dans le sport ?

• Il est primordial de reconnaître les commotions cérébrales et de les retirer du jeu. Nous ne pouvons pas les traiter correctement si nous ne les reconnaissons pas.

• Nous avons maintenant le SCAT6 pour les évaluations sur les lignes de touche et le SCOAT6 pour les évaluations dans les bureaux.

• Temps de guérison : le temps de guérison normal peut aller jusqu’à un mois !

• Nous devrions recommander un repos relatif de 24 à 48 heures, suivi d’un retour progressif à l’activité et à la vie.

• Nous devrions recommander une reprise rapide de l’activité aérobique après une période de repos relatif de 24 à 48 heure

• La rééducation multimodale doit être initiée après 10 jours chez les athlètes souffrant de vertiges, de maux de tête et/ou de douleurs cervicales.

• Des protocoles de retour progressif à l’apprentissage et de retour au sport existent et devraient être mis en œuvre.

Les décisions relatives à la retraite doivent tenir compte de toutes les variables liées à l’état du sportif.

Et comme pour tous les autres sujets scientifiques…

DES RECHERCHES SUPPLÉMENTAIRES SONT NÉCESSAIRES SUR TOUS CES SUJETS ET BIEN D’AUTRES ENCORE !

 

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